様式第１号（第５条関係）
受付番号
つくば市立幼稚園入園許可申請書 kindergarten enrollment application
年 月 日
date
つくば市立 幼稚園長 あて
保護者 住 所
parents address
氏 名 ,
name
つくば市立 幼稚園に入園させたいので，次のとおり申請します。
ふりがな
性 別
男 ・ 女
幼児氏名child's name boy ・ girl 生年月日date of birth 年 月 日生 年齢age 歳児 現住所address つくば市
電話番号telephone number 健康状態
condition of health ふりがな
続柄 relationship
保護者氏名parents name to child
職業・勤務先 work
氏 名 年 齢 続 柄 職業又は学校学年
immediate family members age relationship work or school ・year to child
家
庭
の
状
